AYRILIK ANKSİYETESİ (KAYGISI)

 

Bu bozukluğunun temel özelliği; evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı, kişinin aşırı kaygılı olmasıdır. Bu kaygı beklenenden fazladır. Kişi; evden ya da bağlandığı kişilerden her ayrıldığında tekrarlayıcı bir biçimde aşırı sıkıntı ve kaygı yaşar, bu kişilerin nerede olduklarını bilmeye ve onlarla ilişki içinde olmaya gereksinim duyar. Sık sık telefon eder, bir şekilde nerede ne yaptıklarını öğrenmeye çalışır. Eve dönme özlemi içindedirler ve sürekli yeniden birleşme hayalleri kurar.

 

Ayrılık anksiyetesinde kişi, kendilerinin veya bağlandıkları kişilerin bir kaza geçirecekleri ya da hastalanacaklarına ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı yaşarlar. Bu; çocuklarda sıklıkla kaybolma ve ana babasına bir daha kavuşamama korkusu şeklinde kendini gösterir. Okulun özellikle ilk aylarında, okula gitmeye karşı çıkarlar, başkasının evine gitmez hele ki orada asla kalamazlar, olabildiğince evde kalıp, sevdiklerinin de onların yanında durmasını isterler. Evde ise odada tek başına oturamazlar, anababalarının çevresinde dolaşırlar ya da onları "bir gölge gibi" izlerler. Çoğu anne baba çocuklarının onları yalnız bırakmamasından ve sürekli peşlerinde dolaşmalarından şikayetçidirler. Çocuklar özellikle uyku zamanı zorlanırlar ve uyuyana kadar yanlarında birinin olmasını isterler. Gece eğer uyanırlarsa, ağlama nöbetlerine girebilir, g,vendiği kişinin yanına koşabilirler. Korkularını yansıtan gece kabusları görebilirler. Tüm bu gerginlik hali bedene de yanısr. Karın ve baş ağrıları, bulantı ve kusma gibi bedensel yakınmalar en sık rastlananlardır. Çarpıntı, baş dönmesi ve halsizlik hissi gibi belirtiler çocuklarda da, daha ileri yaştaki bireylerde de yaygın olarak gözlenebilir.

 

Ortaya ilk çıkış dönemi; özellikle çocuğun okula veya anaokuluna başladığı dönemlerdir. Çocuk kesinlikle evden gitmek istemez ve bu konuda elinden geleni yapar. Çocuğun yaşına uygun psikolojik gelişimi açısından bu türlü problemlerin halledilmesi çok önemlidir. Annelerin, çocuklarının bu durumunun daha önceden farkına vardıklarında gerekli önlemleri almaları yerinde olacaktır. Önceden okuluna ziyarete götürmek, kısa sürelerle onu güvendiği birine bırakıp geri almak, akranlarıyla vakit geçirmesini sağlamak bunlara örnek olabilir.

 

Ayrılma kaygısı durumunun şiddetini; çocukluk çağı depresyonları, kardeş kıskançlığı, sosyal fobiler, kaygı durumları, aile içi tartışmalar artırır. Bu konuda en önemli kuram Bowlby tarafından geliştirilmiştir. Bağlanma (Attachment) teorisine göre; bağlanma, gelişen çocuk ile ona ilgi gösteren kişi arasındaki duygusal dengeyi yansıtır. Bu kişi, öncelikli olarak bebeğin bakımından sorumludur (anne) ve bebek duygusal enerjisini ona yönlendirir. Bu, sağlıklı gelişim için önemlidir. Bağlanma, yaşamın birinci yılında oluşur ve anne ile bebeğin birbirini karşılıklı etkilemesi şeklindedir.

 

Eğer bu bağlanma sağlıklı olarak yaşanmazsa, bu bağlanma davranışı bozukluğu olarak adlandırılır. Yaşam boyu kişiyi etkiler.İnsanlar arasında daha sonra gelişen duygusal bağlılık, önceki bağlılığın nitelikleri içerir. Yetişkinlerin bağlılıklarını eşsiz kılan; emniyet hissi, ihtiyaç duyulma ve verebilme hissini oluşturmasıdır. Bağlanma figürünün yokluğu, kişiyi yalnız veya kaygılı yapar. Yukarıda da dediğim gibi ilk belirtiler okul döneminde gözlemlenir.

 

Klinik görünümler:

 

- Okuldan kaçınma davranışları; uyanamama, mide bulantısı, karın ağrısı...

- Rahat ve güvenliği sağlayacak durumları aktif arama. Bir yastık ya da yorgana sarılma, koklama...

 

Dışarıdan şu şekilde gözlemlenebilir;

1. Okul gitme öncesi anlaşılmaz şikayetler veya okula gitmede isteksizlik, yalvarma, kapışma ve cezalandırmaya rağmen okula gitmeme.

2. Okula gitmek için evden ayrılma vakti geldiğinde, aşırı kaygı ve panik bulgularının gözlenmesi.

3. Bu çocuklarda okula devam etmek için ortalama zeka seviyesi (IQ) kontrol gruplarıyla eşit veya beklenenden daha iyi olması ile karekterizedir.

4. Orta seviyeli ailelerde daha yaygındır.

5. Bu çocukların annelerinin 1/5'i bir psikiyatrik bozukluğa sahiptir. Anksiyöz veya depresif niteliktedir.

7. Küçük çocuklarda ani başlangıçlı oluşur.

8. Kolaylastirici faktörler şunlar olabilir; kaza, hastalık veya ameliyat geçirme, okul için ilk kez evden ayrılma, çocuğun bağlı olduğu akrabaların hastalığı veya ölümü, evde daha eğlenceli şeylerin kalacağı korkusu, kardeş kıskançlığı, o okuldayken anne babasının ayrılacağı ve onu okulda bırakacaklar korkusu.... Bu olaylar çocukta tehdit oluşturur ve anksiyete açığa çıkarır.

9. Ergenlerde ve yaşı büyük çocuklarda başlangıç daha zor olabilir. Ev dışındaki arkadaş grup aktivitelerine katılımında azalma görülür. Çocuk annesine yapışır. Bu yaş grubu muayenede edildiğinde, depresif semptomlar ve diğer davranış problemleri görülebilir

10. Bedensel tepkiler; iştahsızlık, bulantı, kusma, bayılma, başağrısı, karın ağrısı, halsizlik, ishal, ağrılar ve taşikardi gibi somatik şikayetler olabilir. Şikayetler okul öncesi veya okulda başlayabilir. Fakat eve gelmesini takiben kişi hemen iyileşir.

 

Gelişiminin periodlari:

Seperasyon anksiyetesinin en yaygın formu olan;

-Okula başlarken ve hemen sonrası

-Okul değişimi ile ilişkin olan

 11 yaşı-14 yaş ve sonrası; semptomlar tip ve şiddet olarak farklılaşmaya başlar, ve depresyon gibi bozukluklarla ilişkilidir.

 

Ayrılma anksiyetesi bozukluğu nadir değildir; çocukların ve genç ergenlerin ortalama %4'ünde bu bozukluğa rastlanmaktadır. Okul çocuğu veya ergen normalde 24 aylık bebeklerin korkusunu yaşamaktadır.

 

Ailesel Özellikler:

 

Obondo (1990) yaptığı bir çalışmada okul devamsızlığı  ile anlamlı derecede ilişkin aile karakteristiklerini şöyle belirlemiştir: genellikle anne-babada nörotizm (neuroticism), evlilik uyuşmazlığının olduğu unstable aile ilişkileri, anne-babanın çocuktan yüksek akademik performans beklentisi ve bir boyutuyla yoksulluk mevcuttur. Genellikle bu çocukların çok koruyucu anneleri, çok uzak ve soğuk duran babaları vardır. Bazen ise anne ve baba çocuğa aşırı derecede düşkündür, kendileri de çocuklarından ayrılmayı bir türlü göze alamamışlardır. Bazen de anne ve babaların kendileri nörotik ve güvensizdir, çocuğun başına kötü şeyler geleceğinden gereksiz yere korkmuş ve çocuğu hep evde tutmaya çalışmışlardır. Böylece çocuk kendiside farkında olmadığı halde evden uzaklaşınca veya okulda iken annesine, babasına veya kendisine korkunç şeyler olabileceğinden korkmakta ve bunu engellemek için evde kalmakta ısrar etmekte, zorlandığı zaman panik içine düşmektedir.

 

Okul devamsızlığı ile anlamlı derecede ilişkin aile karakteristiklerini şöyle belirlenmiştir:

- Genellikle anne-babada nörotizm,

- Evlilik uyuşmazlığının olduğu tartışmalı ve dengesiz aile ilişkileri,

- Anne-babanın çocuktan yüksek akademik performans beklentisi.

 

Seperasyon anksiyete bozukluklu çocuklar, yaygın olarak ikinci bir psikiyatrik tanı almaktadırlar. Ayrılma anksiyetesi, cinsiyet ayrımının olmadığı ender bozukluklardan biridir. Kız ve erkek çocuklarda yaklaşık aynı sıklıkta görülmektedir. Bu da aslında bu bozukluğun; ebeveyn tarafından çocuğa yansıtılmış bir durum olduğunu kanıtlar nitelikte olabilir. 

 

Ayırıcı tanı:

 

Ayrılma anksiyete bozukluğu, Yaygın Anksiyete Bozukluğundan; anksiyetenin temel olarak evden ya da bağlandığı kişilerden ayrılmayla ilgili olmasıyla ayırt edilir. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ayrılık tehdidi aşırı anksiyeteye, hatta panik atağına yol açabilir. Panik bozukluğunun tersine anksiyete, beklenmeyen bir panik atağının gösterdiği güçsüzlükten çok, evden yada bağlanılan başlıca kişilerden ayrılma ile ilgilidir. Yetişkinlerde ayrılma anksiyetesi bozukluğu, nadirdir ve ayrılma korkuları , agarofobi ile birlikte panik bozukluğu ya da Panik Bozukluğu Öyküsü Olmadan Agarafobi ile daha iyi açıklanabilir. Davranım Bozukluğunda okuldan kaçma sık görülür, ancak nedeni ayrılma kaygısı değildir ve çocuk eve dönme yerine evden uzak durma eğilimindedir. Bazı okul reddi olgularında, özellikle ergenlikte, neden ayrılma anksiyetesi bozukluğu değil sosyal fobi ya da duygudurum bozukluklarıdır. Psikotik Bozukluklardaki halüsinasyonlardan farklı olarak, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunda yaşanan olağan olmayan algısal yaşantılar gerçek bir uyaranın yanlış algılanmasına dayanır ve sadece belli durumlarda (örn. gece vakti) ortaya çıkar ve bağlandığı başlıca kişiler geri geldiğinde bu algılama kaybolur. Yani özetle ayrılık anksiyetesi, ayrılık durumu ya da ayrılık ihtimali olduğunda ortaya çıkan, ve bu durumun ortadan kalmasıyla sönen bir durumdur. Nedensiz yere oluşmaz ya da başka korkularla genellenmez.

 

(Carpenter 1994)'a göre; çocuğunuzla ilgili eğer bu sorulardan en az üçüne evet cevabı veriliyorsanız onda ayrılma anksiyetesi olduğundan bahsedebilir. Özellikle 9. madde tek başına Ayrılma Anksiyetesini yansıtır.

 

1a. Birşeylerin size zarar vereceği konusunda gerçekdışı endişeleri var mı?

1b. Ayrılıp geri dönmeyeceğiniz konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2a. Sizi kaybedeceği konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2b. Kaçırılacağı konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2c. Öldürüleceği konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2d. Bir kazaya kurban gideceği tarzında gerçek dışı endişeleri var mı?

3a. Evde sizle kalabilsin diye okula gitmede isteksizlik gösterir mi?

3b. Evde sizle kalabilsin diye okula gitmeyi reddeder mi?

4a. Onun yanında olmaksızın uyumaya gitmede isteksizlik gösterir mi?

4b. Onun yanında olmaksızın uyumaya gitmeyi reddeder mi?

4c. Evde sizinle birlikte kalma isteği sebebiyle ev haricindeki herhangi bir yerde (arkadaş veya akraba) uyumaya isteksizlik gösterir mi?

4d. Evde sizinle birlikte kalma isteği sebebiyle ev haricindeki herhangi bir yerde (arkadaş veya akraba) uyumayı reddeeder mi?

5a. Sizinle birlikte olma isteği sebebiyle evde yalnız olmaktan kaçınır mı?

5b. Evi çevresinde sizi göremeyince rahatsız olur mu?

6a  Sizden ayrılma içerikli tekrarlayan gece kabusları var mı?

7a  Okul günlerinde mide ağrısı., baş ağrısı, bulantı veya kusma gibi fiziksel şikayetleri olur mu?

8a. Sizin ikinizin ayrılacağını bildiği zaman (örn. işe gitmek için veya gece çıkmak için) rahatsız olur mu?

8b. Sizin ikinizin ayrılacağı zaman (örn. işe gitmek için veya gece çıkmak için) rahatsız olur mu?

9a. Sizle olmadığı zaman üzüntülü gözükür mü?

9b. Sizle olmadığı zaman, okul ödevlerine konsantre olmakta veya oyun oynamakta zorlandığı gözlenir mi?

 

TEDAVİSİ:

 

Birlikte aile terapisi en önemlidir. Tek başına ilaç tedavisi yeterli değerlidir. Spesifik tedavi planı okula erken dönmeyi ve tedaviye öğretmenin tam katılımını içerir. Hastaların 2/3' ü veya daha fazlası iyileşir. Amaç çocuğun ayrılmayı reddedtmesinin sebebini bulmak ve aile içinde bunu çözmektir.

Okul reddinin davranış tedavisinde, çocuğun okula geri dönüşü hızlı olarak planlanmalıdır. Bu ikincil çıkabilecek belirtileri de kontrol altına almayı sağlar, hem de çocuk okuldan uzaklaşmamış olur. Çocuk okulda başarısız kalmaktan ve öz saygısını kaybetmekten korku duyabilir, performans anskiyetesi ve sosyal fobi olumaması açısından ne kadar erken dönerse, tedavi o kadar hızlı ve başarılı sonlandırılacaktır. Bu tip ikincil korkular, ayrılma anksiyetesinden daha çok yüzeyseldir, geçicidir. Korktuğu nesnelerin ortadan kalkması ile çocuk böyle bir korkudan kurtulabilir. Oysa ki eğer sebep anne-çocuk ilişkisiyse, okul fobisi denilen durumda çözüm, ancak ilişkilerin düzeltilmesine bağlıdır. Dikkatli bir gözlemle anne çocuk arasındaki bağımlılık fark edilebilir, çocuğun korkularının ayrılma anksiyetesi türünde olup olmadığı anlaşılır. Bu durumda genellikle annenin de desteğe ihtiyacı olacaktır. Çocuğu tedavi yaklaşımında okula gitmediği için suçlamaktan kaçınılmalıdır. Bu durumun pek çok çocukta görülebildiği, tedavi edilebileceği anlatılmalıdır.

 

Özetle tedavide; çocukla bireysel psikoterapi, oyun terapisi, psikodrama grupları; aileler içinse aile terapisi, filial terapi ve anne-baba grupları tedavinin en başarılı sonuçlarını yansıtır.